A类
大人社函〔2014〕140号
大英县人力资源和社会保障局
关于县政协四届三次会议第71号提案的复函
梁继学委员：
你在县政协第四届三次会议上提出的《关于进一步加强社会医疗保险基金管理的建议》（第71号提案）已收悉，现答复如下：
一、提案所反映的"公众认识有待提高，建议加强政策宣传力度，营造良好舆论氛围"的问题及建议，我局在启动2014年城乡医保参保宣传发动时就已经安排县医保经办机构要进一步加大宣传力度。由于我县2013年已经将原来的新农合局和县医保局的经办机构进行了整合，2014年我县又将城乡居民的参保办法及制度进行了统一和整合，这本身就要求我们工作上要加大宣传力度。经办机构已经通过县广播电台、电视台、大英人力资源和社会保障网站、西部大英网站、宣传单、宣传栏、每家每户发放的医保证以及群众喜闻乐见的宣传形式向参保群众宣传解释城乡居民基本医疗保险的参保办法、权利、义务和报销办法，尽可能的让广大参保群众熟悉并掌握城乡居民基本医疗保险政策，2014年我县参加城乡居民基本医疗保险人数达470447人，比2013年新增参保23069 人，超额完成了上级下达的民生工程任务。
二、提案所反映的"医保机制有待完善，建议强化基金运行管理，确保基金运行安全"的问题及建议，2014年，我市启动城乡居民基本医疗保险制度就实行的是市级统筹。我局于2013年底就与医保经办机构及早进行了2014年医保基金的收支测算。通过测算，在加强监管的情况下我们能确保2014年我县城乡医保基金能够收支平衡，略有结余。具体做法是：一是城乡居民统筹后增强了基金抗风险的能力；二是全市统一调整了医保政策，建立了统一的信息平台，强化了基金的收、管、支各个环节的监管；三是按照上级规定及早制定了均次费用控制、总额控制、单病种付费相结合的办法；四是我局会同民政、财政部门出台了《大英县民政资助住院管理办法》；五是开展了县外市内定点医疗机构直接结算方式改革，异地住院报销由医保经办机构直接与院方核实后以零现金方式直接为参保患者报销。六是进一步健全了《内控制度》，加强了基金监管，尽最大努力减少和防范基金风险。
三、提案所反映的"基金运行存在弊端，建议加强医疗机构管理，促进医院健康发展"的问题及建议，为加强医疗机构监督管理，特别是民营医疗机构的管理，在我局和卫生部门倡议下成立了大英县民营医疗机构行业自律协会，县医保经办机构在日常对医疗机构的监管工作中发现的医患沟通记录、病程记录书写不及时，病历中病史描述简单，上级医师查房无指导性意见，诊断依据不充分，器件消毒不及时，不合理检查，不合理治疗，不合理用药以及过度检查、治疗等在约谈医疗机构时都请了卫生行政主管部门相关人员参加，规范其医疗服务行为。加强了专管员队伍建设和制度建设，与保险公司建立了住院协查制度并签订了协议，同时建立了专家会审制度，在县外县内抽选落实了专家人员，目前效果已经显现。同时我们新制定了医保医师管理办法，建立了住院代表制度，从制度上来管理医保医师手中那支笔，切实做到因病施治，合理检查，合理用药。截至目前为止共发现涉嫌套取骗取医保基金7起，并已立案，涉及金额42万余元。审扣不合规费用98万元，约谈医疗机构11次，取消定点零售药店一家，进一步规范了医疗服务行为。
四、提案所反映的"监管力量薄弱，建议强化监管机制建设，加大监督管理力度"的问题及建议，我局在进一步强化对两定机构和医保经办机构监督管理机制和《内控制度》制度建设中，为加强对医保经办机构干部队伍的培训教育，铸就一支水平高、业务精的监管和审核队伍，经县委、县政府主要领导同意，将从计生局从事医技工作的人员中选调10人通过业务再培训后充实医保经办机构，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督，确保把权力关进法律和制度的笼子里。
五、提案反映的"完善监督考核机制，加大违规打击力度"建议，我局出台了《大英县社会保险基金违规举报奖励办法》，在全县所有医疗机构和定点零售药店及相关办公地点都公示了社会保险基金违规举报电话、奖励办法，同时接受社会各界对享受医疗保险待遇人员的监督。我局在出台了两定机构管理办法的基础上，医保经办机构还和两定机构签订了《服务协议》，对违反"四合理"等规定的医疗行为进行处罚，弄虚作假套取、骗取医保基金的行为，我局将取消其定点资格，情节严重的将追究其法律责任。
谢谢你提出的宝贵意见和建议，敬请希望你们一如既往地关心和支持全县医疗保险事业的发展。
大英县人力资源和社会保障局
2014年4月28日
（联系人：徐琳 联系电话：0825-7838668 ）
抄送：县政协提案委，县政府办信息调研科。
