关于做好基本医疗保险即时结算有关工作的
通 知
各县（区）医保局：
为做好城镇职工和城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病、重症特殊疾病门诊（以下简称“门特”）即时结算及灵活就业人员生育医疗费即时结算等相关工作，现将有关事项通知如下：
一、门特即时结算
（一）范围
1.市内定点零售药店可进行慢性特殊疾病购药即时结算；
2.市内二级及以上公立医院可进行门特即时结算，其他定点医疗机构只能进行慢性特殊疾病门诊即时结算；
3.市外省内已接入四川省异地就医平台的二级及以上公立医院可进行门特即时结算，其他医院只能进行慢性特殊疾病门诊即时结算。
（二）病种代码管理
门特即时结算病种名称和编码表
| 病种代码 | 病种名称 | 病种分类 |
| G40.901 | 癫痫 | 重症特殊疾病 |
| Z94.451 | 肝移植 | 重症特殊疾病 |
| K74.600 | 肝硬化（失代偿期） | 重症特殊疾病 |
| H35.301 | 黄斑变性 | 重症特殊疾病 |
| B18.201 | 慢性活动性丙型病毒性肝炎 | 重症特殊疾病 |
| J44.900 | 慢性阻塞性肺病 | 重症特殊疾病 |
| I69.801 | 脑血管病后遗症 | 重症特殊疾病 |
| N19.X01 | 尿毒症 | 重症特殊疾病 |
| T86.101 | 肾移植后排异反应 | 重症特殊疾病 |
| N18.800 | 特指慢性肾衰竭 | 重症特殊疾病 |
| D66.X02 | 血友病 | 重症特殊疾病 |
| G12.210 | 运动神经元病(渐冻症) | 重症特殊疾病 |
| D61.900 | 再生障碍性贫血 | 重症特殊疾病 |
| I09.901 | 风湿性心脏病(RHD) | 慢性特殊疾病 |
| I10.X02 | 高血压 | 慢性特殊疾病 |
| I25.101 | 冠心病 | 慢性特殊疾病 |
| mxb02 | 活动性结核病 | 慢性特殊疾病 |
| E03.901 | 甲状腺机能减退 | 慢性特殊疾病 |
| E05.901 | 甲状腺机能亢进 | 慢性特殊疾病 |
| F29.X01 | 精神病 | 慢性特殊疾病 |
| M06.991 | 类风湿性关节炎 NOS | 慢性特殊疾病 |
| K73.901 | 慢性肝炎 | 慢性特殊疾病 |
| N18.902 | 慢性肾功能衰竭 | 慢性特殊疾病 |
| mxb03 | 慢性心衰 | 慢性特殊疾病 |
| mxb01 | 脑血管意外后遗症 | 慢性特殊疾病 |
| G20.x03 | 帕金森综合征 | 慢性特殊疾病 |
| E14.901 | 糖尿病 NOS | 慢性特殊疾病 |
| M32.901 | 系统性红斑狼疮 NOS | 慢性特殊疾病 |
| G70.000 | 重症肌无力 | 慢性特殊疾病 |
各种恶性肿瘤按诊断选择相应病种后，病种类型选择恶性肿瘤，病种代码M80000/3（病种类型主要用于异地门特报销）。
除各种恶性肿瘤外，门特即时结算时，只有《门特即时结算病种名称和编码表》中的病种才有对应的报销小目录，各种恶性肿瘤的报销目录为住院费报销目录。
重症特殊疾病门诊报销不计起付线；住院报销一年只收一次起付线。
二、灵活就业人员生育医疗费即时结算
参加职工医保的灵活就业人员，生育医疗费实行市内定点医院单病种即时结算。计划生育手术费由参保人持计划生育手术的医疗费凭据、《生育服务证》（或符合国家计划生育政策的其他证明）和个人银行账号到参保地医保经办机构报销。单病种代码、名称如下：
| 代 码 | 名 称 |
| 74.101 | 子宫下段直切口剖宫产术 |
| 74.102 | 子宫下段横切口剖宫产术 |
| O84.251 | 多胎均经剖宫产术分娩 |
| O84.051 | 多胎均为顺产分娩 |
| dbz003 | 单胎顺产（职工医保） |
三、因诊治医院条件有限，参保人员住院期间到院外定点医疗机构发生的检查费、化验费，诊治医院按不超过本院收费标准记费，超过诊治医院收费标准的部分个人自费。
四、参保人员未按规定到参保地医保经办机构备案，直接到我市地域范围以外的医院住院治疗（急诊、急救除外）的，按住（转）市外医院报销比例降低5个百分点执行医保待遇。
遂宁市医疗保险事业管理局
2017年5月19日
