| 夫妻照片 |
||||||||||||||
| 姓名 | 民族 | 出生日期 | 身份证号码 | 联系电话 | ||||||||||
| 女 | ||||||||||||||
| 男 | ||||||||||||||
| 现居住地 | 户籍地 | |||||||||||||
| 女 | ||||||||||||||
| 男 | ||||||||||||||
| 生育（收养）子女情况 | ||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 身份证号码或出生医学 证明或收养证号码 |
生父姓名（仅收养） | 生母姓名 （仅收养） |
|||||||||
| 声明 _________和________郑重声明：我（们）只有一个子女(含一方或双方再婚前生育、收养的子女)。 |
||||||||||||||
| 声明情况属实，如有虚假或隐瞒，我（们）愿承担由此产生的一切法律责任。（抄写）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||
| 女方签字年月日男方签字年月日 | ||||||||||||||
| 村（居）委会意见 | 女方户籍地村（居）委会意见 | 男方户籍地村（居）委会意见 | ||||||||||||
| （盖章） 负责人年月日 |
（盖章） 负责人年月日 |
|||||||||||||
| 登记地乡(镇)、街道计划生育部门意见 | （盖章） 经办人(签字)：年月日 |
|||||||||||||
| 独生子女父母光荣证编号 | ||||||||||||||
