注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
| □基本信息 | |||||||||||
| 名称 | |||||||||||
| 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 | |||||||||||
| 住所 | 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 | ||||||||||
| 生产经营地 | 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 | ||||||||||
| 联系电话 | 邮政编码 | ||||||||||
| □设立 | |||||||||||
| 法定代表人 姓名 |
职 务 | □董事长□执行董事□经理 | |||||||||
| 注册资本 | 万元 | 公司类型 | |||||||||
| 设立方式（股份公司填写） | □发起设立 □募集设立 | ||||||||||
| 经营范围 | |||||||||||
| 经营期限 | 年 □ 长期 | 申请执照副本数量 | 个 | ||||||||
| □变更 | |||||||||||
| 变更项目 | 原登记事项 | 申请变更登记事项 | |||||||||
| □备案 | |||||||||||
| 分公司 □增设□注销 |
名称 | 注册号/统一社会信用代码 | |||||||||
| 登记机关 | 登记日期 | ||||||||||
| 清算组 | 成员 | ||||||||||
| 负责人 | 联系电话 | ||||||||||
| 其他 | □董事 □监事 □经理 □章程 □章程修正案 □财务负责人 □联络员 | ||||||||||
| □申请人声明 | |||||||||||
| 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 公司盖章 （清算组负责人）签字： 年 月 日 |
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附表1
法定代表人信息
| 姓 名 | 固定电话 | ||
| 移动电话 | 电子邮箱 | ||
| 身份证件类型 | 身份证件号码 | ||
| （身份证件复印件粘贴处） |
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| 法定代表人签字： 年 月 日 | |||
附表2
董事、监事、经理信息
| 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） |
| 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） |
| 姓名职务身份证件类型身份证件号码_________________ （身份证件复印件粘贴处） |
附表3
股东（发起人）出资情况
