村名	户主姓名	建档立卡人数	家庭人均纯收入	是否实现两不愁	有无因贫困而辍学学生	是否参加新农合保险	住房是否安全	是否有安全饮用水	是否通生活用电

附件4

贫困村退出自查表

乡镇： 村：

序号	标准	实际完成情况（主要以数据体现）	备注
1	贫困发生率低于3%
2	有集体经济收入		分项说明收入情况
3	有硬化路		说明本村硬化路情况
4	有卫生室
5	有文化室
6	有通信网络

填表人签字： 村支书签字： 村第一书记签字： 工作组组长签字：