| 县级部门名称 | 帮扶干部总人数 | 共帮扶贫困户户数 | 本周抽查贫困户户数 | 未入户干部 | ||
| 姓名 | 单位、职务 | 所帮扶贫困户姓名 | ||||
| 乡镇 | 帮扶干部总人数 | 共帮扶贫困户户数 | 本周抽查贫困户户数 | 未入户干部 | ||
| 姓名 | 单位、职务 | 所帮扶贫困户姓名 | ||||
| 村 | 帮扶干部总人数 | 共帮扶贫困户户数 | 本周抽查贫困户户数 | 未入户干部 | ||
| 姓名 | 单位、职务 | 所帮扶贫困户姓名 | ||||
| 第一书记姓名，本周驻村帮扶天。 | ||||||
| 驻村工作组：成员① ，本周驻村帮扶天；成员②，本周驻村帮扶天；成员③，本周驻村帮扶天。 | ||||||
| 驻村农技员，本周驻村帮扶天。 | ||||||
| 金融村官，本周到村开展帮扶天。 | ||||||
| 帮扶企业，本周是否到村开展帮扶工作（是或否）；若是，实绩是： |
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| 该村脱贫攻坚存在的问题： |
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| 督导组组长（签字）： 填表人（签字）： |
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