| 企业名称 |
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| 详细地址 |
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| 联系人 |
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联系电话 |
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| 所属行业 |
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申请复工时间 |
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| 企业员工总数 |
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复工人数 |
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| 疫情防控物资 清单 |
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| 体温检测点设置 情况 |
有□无□ |
数量 |
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位置 |
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| 企业全面消毒 情况 |
是□否□ |
面积m2 |
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区域 |
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| 复工复产 内控方案 |
有□无□ |
应急预案 编制情况 |
是□否□ |
设置口罩 回收点 |
是□否□ |
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| 申请企业负责人 疫情防控安全 责任 |
我单位已做好复工前期准备工作，复工后将继续做好本企业新冠病毒疫情防控的有关工作，特申请复工。
负责人（签字）：
年月日 |
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| 现 场 查 验 情 况 |
镇（街道） 意见 |
签字（盖章）：
年 月 日 |
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| 行业主管部门意见 |
签字（盖章）：
年 月 日 |
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注：此表一式三份，企业、镇（街道）、主管部门各一份。
