_______________镇（乡）街道_： 　　本人现年_______岁，身份证号码_____________________,职业_________。现居住地_________________________________________，家庭户籍所在地：__________________________________________。我现代表家庭申请居民家庭经济状况核对。

一、家庭成员情况

家庭成员姓名

性别

年龄

身份证号

身体状况

从事职业

收入情况

现居住地

二、家庭年（月）收入情况

工薪收入

万元

经营性收入

万元

财产性收入

万元

转移性收入

万元

种植性收入

万元

养殖收入

万元

林业收入

万元

财产收入:(如）房屋出租收入

万元

货币财产收入

万元

其他收入

万元

三、家庭财产状况

住房面积

平方米

性质（自有、租赁、其他）

家庭存款及有机证券折算

万元

车辆购置价格

万元

其他

四、申请项目

项目名称（低保）

申请人（或被委托人）签字、按手印： 　　年 月 日

本人自愿授权：涉及居民家庭经济状况核对的相关部门及工作人员通过合法渠道查询我家庭相关收入和财产等信息情况 　　授权人： 　　年 月 日

　　抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县纪委，

　　县法院，县检察院，县人武部。