| 单位名称 |
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| 生产地址 |
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| 统一社会 信用代码 |
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| 法定代表人 |
身份证号码 |
联系 电话 |
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| 质量负责人 |
身份证号码 |
联系 电话 |
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| 列入名单 |
□重点监控名单 □黑名单 |
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| 列入理由 和依据 |
（可附页填写） |
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| 审定组意见 |
签字： 年 月 日 |
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| 大英县农业农村局意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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| 认定有效期 |
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注：本认定表一式二份，一份送农产品生产主体，一份由大英县农业农村局存档。
附件3
大英县农产品生产主体“黑名单”解除申请表
| 申请单位 名称 |
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| 生产地址 |
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| 统一社会 信用代码 |
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| 法定代表人 |
身份证号码 |
联系 电话 |
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| 质量负责人 |
身份证号码 |
联系 电话 |
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| 解除理由 和依据 |
（可附页填写） |
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| 镇（街道）农业农村 部门意见 |
（盖章） 年 月 日 |
审定组意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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| 大英县农业农村局意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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