| 原登记事项 |
变更事项 |
||||
| 单位名称：XXXXXXX |
单位名称：XXXXXXX |
||||
| 住所（地址）：X市X区X路X号 |
住所（地址）：X市X区X路X号 |
||||
| 单位类型：XXX |
单位类型：XXX |
||||
| 法定代表人（负责人） |
姓名 |
XXX |
姓名 |
XXX |
|
| 身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
||
| 联系电话 |
139XXXXXX |
联系电话 |
139XXXXXX |
||
| 缴费 单位 经办人 |
姓名 |
XXX |
姓名 |
XXX |
|
| 联系电话 |
139XXXXXX |
联系电话 |
139XXXXXX |
||
| 开户 银行 |
账号 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
账号 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
|
| 开户行 |
XXXXXXX |
开户行 |
XXXXXXX |
||
| 其他 |
|
|
|
|
|
| 备注 |
|
||||
| 经办机构审核意见 |
经办人： （受理单位盖章） 年 月 日 |
||||
五、职工参保信息变更登记
（一）事项名称
主项名称：基本医疗保险参保和变更登记。
子项名称：职工参保信息变更登记。
（二）事项描述：职工医保参保人员因本人信息发生变化，申请办理职工参保信息变更登记。
（三）办理依据
