| 异地就医联网结算费用拨付申请表（填写示范表）
|
|||||||
| 医疗机构/零售药店编码：xxxxxxxxx |
|
|
结算时间：xxxxxxxx 至xxxxxxxx |
|
|||
| 医疗机构/零售药店名称（加盖公章）：xxxxxxxx |
|
|
|
单位：元 |
|||
| 就医类别 |
就医人次 |
费用总额 |
申请拨付金额 |
备注 |
|||
| xxxxxxxx |
xxxxxxxx |
xxxxxxxx |
xxxxxxxx |
|
|||
| 合计人民币（大写） |
xxxxxxxx |
||||||
| 经办人：xxx |
|
|
申请结算时间：xxxx年xx月xx日 |
|
|||
