| 医疗机构名称 |
XXXXXXXXXXX |
医疗机构地址 |
XXXXXXXXXXX |
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| 统一社会信用代码 |
XXXXXXXXXXX |
所有制形式 |
XXXX |
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| 执业许可证号 |
XXXX |
主管部门 |
XXXX |
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| 经营性质 |
XXXX |
正式运营时间 |
XXXX年XX月 |
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| 批准床位数 |
XX |
经营面积 |
XX |
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| 基本账户开户银行及账号 |
XXXXXXXXXXX |
医疗机构等级 |
X等 |
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| 法定代表人 |
XXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXX |
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| 身份证号：XXXXXXXXXXX |
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| 实际控制人 （主要负责人） |
XXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXX |
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| 身份证号：XXXXXXXXXXX |
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| 主管医保工作 负责人 |
XXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXX |
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| 医保职能部门 联系人 |
XXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXX |
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| 在职职工人数 |
XX |
在本单位购买社保、医保人数 |
XX |
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| 申请业务内容 |
住院 R 门诊R |
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