| 定点零售药店医疗保障结算申报表 |
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| 结算类别：R职工个人账户 R职工门特门慢 □城乡居民门诊统筹 □城乡居民门特门慢 □单行支付 □其他... |
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| 定点零售药店名称 |
XXXXXXXXXXXX |
结算起止时间 |
XXXXXXXXXXXX |
经办机构名称 |
XXXXXXXXXXXX |
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| 定点零售药店编码 |
XXXXXXXXXXXX |
申请结算日期 |
XXXXXXXXXXXX |
结算申请流水号 |
XXXXXXXXXXXX |
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| 参保人所属地 医保局 |
结算人次 |
总医疗费用 |
基本医疗保险基金 |
补充医疗基金 |
大病保险基金 |
医疗救助资金 |
个人账户 |
其他1 |
其他2 |
其他3 |
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| 人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
人次 |
金额 |
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| XXXXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
XXXX |
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