| 呈报单位(个人)意见：
单位负责人： 年 月 日 |
区县社保局审核意见：
年 月 日 |
区县人社局审核意见：
年 月 日 |
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说明：1、申请类别：病退休或申领病残津贴。
2、参保形式：单位或个体。
3、此表连同其他要求提供的资料一并送交市鉴定办。
遂宁市人力资源和社会保障局 2017年2月27日印发
