大英县2019年城乡居民基本医疗保险宣传资料
政策调整：<1>2019年度起，新出生婴儿应在产后90天内，由监护人携带户口本、出生医学证明，在乡镇人力资源和社会保障服务所或县行政服务大楼1楼社保窗口办理当年度参保缴费手续，方可享受城乡居民基本医疗保险待遇，逾期不再办理。<２>持有社保卡的参保群众，在医保异地直接结算定点医疗机构住院就医的，入院后、出院前向县医保局电话备案，备案通过后可在医疗机构出院直接办理医保报销结算（居民医保备案电话：0825－7820832，职工医保备案电话：0825－7801268，备案时间上午9:00－12:00，下午1:30－5:00，节假日顺延）。<３>即日起，城乡居民基本医疗保险参保对象市外就医未在定点医疗机构执行直接结算的，住院费用1万元以下者在户籍所在地乡镇／中心卫生院办理医疗保险报销事宜，住院费用１万元以上者在县行政服务大楼１楼医保窗口办理医疗保险报销事宜。
1、参保范围：本县户籍的城乡居民均可参加城乡居民基本医疗保险，长期居住本县的外地户籍人员可以参加我县城乡居民基本医疗保险。
2、缴费标准：城乡居民医保参保缴费实行集中参保（2018年10月8日至2019年2月28日），按年度一次性缴费的办法，从保险生效之日起（2019年1月1日）所缴保险费不予退还。城乡居民在规定的时间内足额缴纳医疗保险费的，保险有效期为2019年的1月1日零时至12月31日24时。2019年城乡居民基本医疗保险参保缴费标准分设两档，第一档220元/人.年、第二档340元/人.年；属政府资助的参保人员均按第一档标准代缴保险费，由县民政局和县残联汇总并提供的代缴人员名册为其参保缴费。享受人员名册以县民政局、县残联核实为准。
建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的，相关参保人员信息各目标责任单位统计、上报，由县扶贫移民局负责汇总、审核、确认并提交县卫计局、县社保局，参保费用按第一档参保缴费标准纳入县财政预算，县社保局负责信息录入。享受人员名册以县扶贫移民局核实为准。
所有政府资助参保人员自愿选择第二档标准缴费的，差额部分由其个人承担，在2018年10月1日-2019年2月28日期间，携带参保人身份证在所属镇乡（村、社区）缴纳差额费用后，统一上报县社保局，由县社保局办理参保档次变更。
3、门诊报销:2019年普通门诊费用限额标准以上级发布为准。在连续参保情况下，年度内未报销普通门诊费用的参保人员，其人均年度报销限额转结下年并累计计算个人年度报销限额，断保1年（含1年）以上的，不得享受年度报销限额转结。
4、住院申报：市外住院需在入院3日内向县医保局电话申报，申报电话：0825－7822590，申报受理时间：上午9：00－12：00，下午1：30－5：00，节假日顺延。
5、报销资料：<1>基本资料：①城乡居民参保缴费凭证，②城乡居民家庭户口本，③本人身份证或经办人员身份证，④医院出具的医药费用结算发票（报销联原件），⑤医院出具的详细住院病情证明书，⑥医院提供的住院费用清单和药品清单（后3项须加盖医院鲜章）。<2>相关资料：①民政、残联资助缴费人员提供相关证明、介绍信等；②县域内的外伤病人住院由所住医疗机构负责核实是否纳入报销；③办理患者转院（必须是上级医疗机构）住院报销需具备转出医院出具的转院证明书，并确认转院事实已报告登记备案；<3>办理县外住院报销:在具备以上资料外,还应具备①如系外伤，需提供120接诊或110出警记录、住院全病历复印且加盖医院鲜章证明情况属实；②大额住院医药费用或有疑问的报销资料，需提供住院全病历复印且加盖医院鲜章证明情况属实；③提供本人开户银行地址、银行账号、联系电话；④参保人员在备齐以上报销资料后，费用1万元以上者在大英县行政服务中心一楼医保窗口办理资料审查、稽查，再由审核股审核报销、财务股支付；1万元以下者在户口所在地乡镇（中心）卫生院医保窗口办理医疗费用报销事宜。
6、建档立卡贫困人员医保报销政策：<1>门诊报销：①提高建档立卡贫困人口慢性特殊疾病门诊费用医保报销限额，第一档缴费的每人每年可报销1500元、第二档缴费的每人每年可报销3000元；发挥“三基金”（医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金）医疗扶贫兜底作用，确保建档立卡贫困人口慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付部分控制在9%以内；②建档立卡贫困人口重特大疾病患者的门诊医疗费用，按二级乙等医院住院报销政策，不设起付线，执行“两保、三救助、三基金”的医保扶持政策。<2>住院报销：在县域内定点医疗机构住院治疗的建档立卡贫困人口①基本医疗保险报销；②大病保险赔付；③倾斜支付（县域内政策范围内住院医疗费用全报销救助）；④疾病应急救助（在院前急救、急诊科、重症医学科三个阶段的急救医疗费用，由疾病应急救助基金给予救助）；⑤“三基金”医疗扶贫兜底作用（确保建档立卡贫困人员在县域内定点医疗机构就医的个人支付部分控制在9%以内）。<3>住院结算：建档立卡贫困人口县域内定点医疗机构住院治疗的实行先诊疗后结算制度，不缴纳住院预付款。定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、倾斜支付、疾病应急救助、三基金“一站式”信息交换和即时结算。<4>贫困孕产妇住院分娩倾斜政策：对县域内住院分娩的建档立卡贫困孕产妇，定点助产医疗机构实行“一站式”结算服务，按照基本医保、农村孕产妇住院分娩补助、卫生扶贫救助基金等渠道全额报销，确保县域内贫困孕产妇住院分娩零支付。
7、不予报销的情况：①应当由公共卫生负担的；②应当从工伤保险基金中支付的；③应当由第三方负责支付的，如：车祸等；④因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、打架斗殴、性病、交通事故、医疗事故以及其他责任事故造成的；⑤在境外就医的；⑥超出药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的；⑦ 医疗保险规定的不予报销项目的。
8、慢性特殊疾病门诊报销：<1>病种：帕金森综合征、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（或减退症）、活动性结核病、冠状动脉粥1样硬化性心脏病（冠心病）、原发性高血压、慢性风湿性心脏病（风心病）、脑血管意外后遗症、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、慢性肾功能衰竭、类风湿性关节炎（RA）、慢性心衰、精神病；<2>申请居民门诊慢性病必须有半年以前的二级甲等以上医疗机构住院病历资料，且有相关并发症。<3>第二档参保人员,住院报销比例同级医院提高5%,门诊慢病补偿由1000元提高至1400元。<4>参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的，每增加一个病种提高费用200元，最多申报不超过3个病种。
9、36种国家谈判药品报销：<1>执行时间：从2017年9月1日起，将36种国家谈判药品纳入我县基本医疗保险基金支付范围，其使用范围和限定条件执行国家规定。<2>报销政策：36种国家谈判药品基本医疗保险支付标准为个人首先自付30%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。住院使用36种药品，其费用与住院医疗费用一并结算；门诊治疗使用36种药品其费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付，一年只计算一次起付标准。一个参保年度内，基本医疗保险统筹基金支付36种药品费用累计不得超过8万元，支付的总费用计入年度最高支付限额。由个人负担的费用不纳入城乡居民大病保险支付范围。<3>报销资料：《四川省基本医疗保险单行支付药品病种认定表》、《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》、购药发票、用药处方、病情证明、费用清单（住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单）、社保卡、银行卡复印件。
10、注意事项：各参保经办部门在开具参保凭证同时,在凭证上逐一注明参保人员姓名、身份证号、缴费金额，并盖章（村/社区/学校/参保目标单位）。无姓名/身份证号码/未盖章的视为无效参保凭证特别提醒未盖章、未注明姓名及身份证号码的将作为无效凭证处理，请参保群众务必仔细核对凭证姓名、身份证号码、缴费金额等信息是否准确。
参保政策咨询：0825-7824879 报销政策咨询：0825-7824872 举报电话：0825-7825973
大英县基本医疗保险事业管理局
2018年10月 制
