| 死者姓名
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性别
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死亡时间
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| 年 龄
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身份证号码
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| 对象类型：
1.具有大英县户籍的城乡居民□；2.驻县部队现役军人、县消防救援大队指战员□；3.在县居住的外来从业人员□；4.在本县各类学校就读的非大英籍学生□；5.因公或见义勇为牺牲人员□；6.成功捐献人体器官（组织）人员□；7.重大自然灾害事故、疫情死亡人员□；8.经公安部门认定的其他死亡人员□；
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| 选择减免的基本服务项目：
1．遗体接运费（使用普通接尸车辆接运遗体）；□
2．殡仪馆内遗体冷藏存放费3天以内（只限于冰柜冷藏，不含租用大厅费用存放）；□
3．遗体火化费（使用平板炉火化遗体）；□
4．骨灰寄存费（存放时间 1 年以内）；□
5．目的地搬移遗体费；□
6．灵堂租用费（3天以内，小号灵堂）；□
7. 遗物处理和卫生费。□
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| 是否重点（救助）对象： 是□ 否□ 属于下列哪类型：
1.城乡低保对象□；2.特困人员□；3.重点优抚对象□；4.二级以上残疾人□；5.计划生育特殊家庭对象□。
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| 选择救助的殡葬服务项目：
1.县殡仪馆免费提供价值200元以内的骨灰盒（坛）1个□；
2.在县内社会公共墓地安葬，免除1500元基本安葬费□。
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| 经办人（丧属）姓名
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性别
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与死者关系
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| 联系电话
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身份证号码
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