| 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月日 | 近期一寸免冠正面半身蓝底照片(加盖体检医院骑缝公章) | ||||||||||||||||
| 身份证号 | 联系方式 | |||||||||||||||||||
| 家庭地址 | ||||||||||||||||||||
| 既往病史 | 如：心脏病、乙肝、甲肝、癫痫、抑郁症、自闭症、多动症、智力低下、精神病史等 （学生如实填写，如隐瞒严重病史，不符合体检标准，录取后仍取消入学资格） |
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| 家庭成员病史 | ||||||||||||||||||||
| 眼 | 裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见: 签名: |
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| 矫正视力 | ||||||||||||||||||||
| 眼 疾 | ||||||||||||||||||||
| 色 觉 | ||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉 | 听 力 | 左 | 右 | 医师意见: 签名: |
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| 耳 疾 | ||||||||||||||||||||
| 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||
| 嗅 觉 | ||||||||||||||||||||
| 咽 | ||||||||||||||||||||
| 喉 | ||||||||||||||||||||
| 口腔 | 粘 膜 | 医师意见: 签名: |
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| 牙及牙龈 | ||||||||||||||||||||
| 舌 | ||||||||||||||||||||
| 内科 | 检查项目需含图文报告 | |||||||||||||||||||
| 呼吸 | 次/分 | 脉搏 | 次/分 | 医师意见: 签名: |
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| 血糖 | 血压 | / mmHg | ||||||||||||||||||
| 发育及营养 | 医师意见: 签名: |
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| 神经及精神 | ||||||||||||||||||||
| 内科 | 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||||
| 肝 | ||||||||||||||||||||
| 脾 | ||||||||||||||||||||
| 双肾 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||
| 外科 | 皮肤 | 头、颈 | 医师签名： | |||||||||||||||||
| 脊柱 | 四肢 | |||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||
| 检验科检查结果 | 检验科检查项目需含图文报告 | |||||||||||||||||||
| 胸片 | 医师签名： | |||||||||||||||||||
| 心电图 | 医师签名： | |||||||||||||||||||
| HIV | 检验师签名： | |||||||||||||||||||
| 肝功能 | 检验师签名： | |||||||||||||||||||
| 乙肝两对半 | 检验师签名： | |||||||||||||||||||
| 血常规 | 血型 | 检验师签名： | ||||||||||||||||||
| 尿常规 | 检验师签名： | |||||||||||||||||||
| 体 检 结 果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病 ⑦其他： 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1．心血管病 2.脑血管病 3.慢性呼吸系统病 4．慢性消化系统病 5.慢性肾炎 6.结核病 7．神经或精神疾病 8.糖尿病 9.其它： 二、如选择上述结果④⑤⑥⑦之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师确认签名： 填表日期： 年 月 日 |
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