| 职工基本医疗保险缴费基数申报表（填写示范表） |
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| 填报单位（签章）：XXXXXXXXXX 单位编码： XXXXXXXXXX |
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| 序号 |
姓名 |
身份证件号码 |
申报基数（元） |
| XXX |
XXX |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
XXX |
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| 填表说明： 此表加盖单位公章。 |
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| 单位经办人：XXX 联系电话： XXXXXXXXXXXXXXX 填表日期：XXXXX年XX月XX日 |
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