职工基本医疗保险个人账户支取（划转）申请表
（填写示范表）
支取人签字： XXX R支取 □划转 XXX年 XX 月 XX日
| 参保人基本情况 |
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| 姓名 |
XXX |
身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 支取（划转）原因 |
R死亡（死亡时间： XXXX 年 XX 月 XX 日） □出国定居 □主动放弃 □跨省异地长期备案 □其他 |
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| 工作单位 |
XXXXXXXXXXXXXX |
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| 账户号码 |
XXXXXXXXXXXXXX |
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| 开户行 |
XXXXXXXXXXXXXX |
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| 因死亡或出国定居支取填写 |
继承人（代表人）基本情况 |
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| 姓名 |
XX |
与参保人关系 |
XX关系 |
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| 身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
联系电话 |
XXXXXXXX |
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| 常住地址 |
XXXXXXXX |
工作单位 |
XXXXXXXX |
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| 账户号码 |
XXXXXXXXXXXXXX |
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| 开户行 |
XXXXXXXXXXXXXX |
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| 经协商，由__________代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
签字:XXX XXXX年 XX月 XX 日 |
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| 被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写） |
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| 姓名 |
XXX |
身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
联系电话 |
XXXXXXXX |
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| 备注 |
划转原因为跨省异地长期备案的，个人账户资金划转至本人社会保障卡金融账户。 |
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十四、转移接续手续办理
（一）事项名称
主项名称：基本医疗保险关系转移接续。
子项名称：转移接续手续办理。
（二）事项描述：参保人员因跨统筹地区流动就业、户籍或常住地变动需要办理基本医疗保险关系转移接续业务。
（三）办理依据
