基本医疗保险关系转移接续申请表(填写示范表)
编号：（省份）（统筹区）（年份）（第XXXXX号）
| 参保人员信息 |
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| 姓名 |
XXX |
性别 |
X |
年龄 |
XX |
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| 身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 户籍地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
户籍类型 |
R居民 |
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| □农业 □非农业 |
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| £台港澳 □外籍 |
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| 联系地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
邮政编码 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
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| 现参加的基本医疗保险类型 |
R职工医保 £城乡居民医保 £其他（请说明） |
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| 转出地医疗保障经办机构信息 |
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| 机构名称 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
联系电话 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
行政区划代码 |
XXXXXXX |
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| 机构地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
邮政编码 |
XXXXXXX |
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| 申请人信息（若参保人办理，则不需填写） |
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| 姓名 |
XXX |
身份证件号码 |
51XXXXXXXXXXXXXXXX |
参保人关系 |
XX关系 |
联系电话 |
XXXXXXXXXXXXX |
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| 联系地址 |
XXXXXXXXXXXXXXXX |
邮政编码 |
XXXXXXX |
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申请人（签字）： XXX 申请时间： XXXXX 年 XX 月 XX 日
