19 |
是否建立在用医疗设备的使用记录 |
□是 □否 |
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20 |
转让或赠送在用医疗器械是否符合要求 |
□是 □否 |
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不良 事件 监测 |
21 |
是否建立医疗器械不良事件监测管理制度，是否指定机构并配备专（兼）职人员承担医疗器械不良事件监测工作 |
□是 □否 |
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22 |
是否按要求开展不良事件监测和上报工作 |
□是 □否 |
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是否存在其他违反医疗器械使用质量监督管理办法的行为：
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自查结论：
检查人： 年 月 日
法人代表或其授权人签名（盖章）： 年 月 日 |
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