大医保函〔2022〕58号
大英县医疗保障局
关于县政协六届二次会议第49号提案的
复 函
任山、程相荣、李顺勇委员：
你们在县政协六届二次会议提出的《关于加强医保基金监管进一步提高基金使用质效的建议》（第49号建议）收悉，现将办理情况复函如下。
一、深化医保支付方式改革
2022年县医保局共召开4次DRG改革工作会，通过对“两定”医疗机构培训，实地调研，实现以DRG支付方式为主，床日付费、项目付费、病种付费多种支付方式并存的多元化医保支付方式改革，2022年1月1日，DRG支付方式实现县域内定点医疗机构住院病例全覆盖，项目付费的基金支出占比进一步降低。
二、推进医保智能监管建设
县医保局将认真贯彻执行《大英县推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》（大府办函〔2021〕147号），于今年7月和成都数联易康科技有限公司合作，在全县“两定”医疗机构积极推广视频监控、生物特征识别等技术的广泛应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性；推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。
三、拓宽信用监管范围
县医保局将建立医保定点医疗机构、定点药店及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。
四、切实抓好政策宣传
县医保局于2022年3月18日和5月31日分别印发了《我为群众办实事 医保政策进万家宣传活动实施方案》（大医保发〔2022〕16号）和《2022年度“关键小事”宣传活动实施方案》（大医保发〔2022〕28号），通过在朝阳广场设立宣传点，发放宣传折页、环保袋等宣传品，现场解答了群众咨询的问题，耐心讲解异地住院报销政策、门诊报销政策。此外还通过悬挂宣传标语、张贴宣传海报、LED屏滚动播放等多种方式全方位、多角度加大对医保政策的宣传。
五、提高保障待遇水平
目前，我国全民医保基本实现，建成了以基本医疗保险为主体，以多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，以医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。一是普遍开展门诊慢性病、特殊疾病门诊医疗费用的保障。二是健全和完善普通门诊医疗费用保障。居民医保普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围，政策范围内报销比例达到50%，不存在病种限制。
六、城乡居民医保门诊医疗费用报销
按照《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）规定，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。个人缴费参加了居民医保，可以享受住院和门诊医疗保障待遇。目前，居民医保个人住院报销限额为15万元、普通门诊报销限额为90元。城乡居民门诊统筹基金不是职工医保个人账户，不属于参保人个人医保账户余额，不能跨年度结转，不能与他人共享使用。
七、整合优化医疗资源
综合考虑我县乡镇行政区划和村级建制调整改革后人口数量、结构、分布和疾病谱变化等因素，优化调整基层医疗卫生机构布局，组建以县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院为牵头单位的县级紧密型医共体，撤销蓬莱镇通仙卫生院、玉峰镇智水卫生院，分别整合到蓬莱、玉峰中心卫生院。按照二级综合医院标准规划建设河边、隆盛2个县域医疗卫生次中心，组建以隆盛、河边中心卫生院为牵头单位的片区紧密型医共体。根据医院性质、功能定位，优化、重组我县医疗资源规划，集中人力、财力、医保资金，做强做大全县医疗资源，提升医疗服务能力，实现大病不出县，小病不出村，常见病多发病不出乡镇,县域内90%以上的患者在县内就诊的医改目标。
鼓励医疗机构以电子病历建设为核心，在确保医疗质量和信息安全的前提下，发展建设互联网医院，提供预约挂号、在线问诊、开具电子处方等基础服务。抓好全县医疗服务中心建设、重大传染服务能力建设、突发公共卫生事件医疗救治中心建设。建立远程会诊和影像、心电等远程诊断中心，实行县镇医疗机构相互对接，县镇医学检验、检查结果互认，避免重复检查，节约医疗成本。将120急救分中心、县医疗救治救援中心建设与县人民医院搬迁统一规划设置，配备指挥中心和急救培训中心，缩短急救服务时长，实现院前急救网络覆盖全县范围，力争急救平均时间小于15 分钟。提高院前急救服务能力和应对突发公共事件的急救处置能力。
下一步，我们将认真贯彻落实医疗保障政策，进一步推进医保支付方式改革，加大基金监管力度，加强医疗保障政策宣传，提升医保经办服务水平，共同推动基层医疗机构服务能力建设，为参保群众提供更好的医药服务。
谢谢提出的宝贵意见和建议，请您们一如既往地关心和支持医疗保障事业的健康、持续发展。
大英县医疗保障局
2022年7月12日
（联系人：黄敬 联系电话：158****5383 ）
