大英县人民政府安全生产委员会办公室关于进一步规范生产安全事故统计直报工作的通知

生产安全事故信息续报（二）

生产安全事故伤亡人员登记表

（生产安全事故发生6天内通报同级安全生产监管部门）

填报时间：

填报单位*：

填报人*：

联系方式*：

事故标识*：                □依法登记注册单位事故               □其他单位事故

事故发生地点*

事故发生单位*

发生时间*

2016年XX月XX日XX时XX分

人员姓名*

人员性别*

年龄*

文化程度*

状态*

是否职业死亡*

有无工伤保险*