评估方式
| 评估内容
| 评估得分
| 评估人签字
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分散供养特困人员满意度
| 对照料服务进行总体评估（总分40分）
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亲属、邻里评价
| 随机选择2-3户亲属、邻居，对照料人为分散供养特困人员照料服务进行总体评价（总分30分）
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村（居）干部定期探视巡访评估检查
| 结合日常了解和上门巡访评估护理服务质量，主要评估特困人员家庭卫生、本人卫生状况和生活质量（总分30分）
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总体得分
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| 评估结果
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镇（街道）审核
| 分管领导（签字并加盖公章）：
年 月 日
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