特困人员姓名
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| 年龄
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| 自理能力等级
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居住地址
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| 联系电话
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探访人员姓名
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| 联系电话
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探视巡访基本情况
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时 间
| 方 式
| 探访情况
| 解决问题情况
| 备注
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年 月 日
| 电话□ 上门□
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年 月 日
| 电话□ 上门□
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年 月 日
| 电话□ 上门□
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年 月 日
| 电话□ 上门□
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年 月 日
| 电话□ 上门□
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