丙方（签字）： 丁方（盖章）：
联系方式： 法定代表人（签字）：
年 月 日 联系方式：
年 月 日
附件2
大英县分散供养特困人员镇人民政府(街道办事处)巡查探访评估检查表
特困人员
姓名
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| 性别
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| 年龄
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居住地
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| 自理能力
等级
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巡防方式
| 1、上门巡防 2、电话巡防 3、邻里反映
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特困人员
诉求
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存在问题
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整改情况
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评估结果
| 合格
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| 不合格
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巡访日期
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| 巡访人员签字
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| 照料护理人/服务机构签字
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备注：记录表定期整理归档，以防丢失。
附件3
大英县分散供养特困人员村（居）探视巡访记录表
